ALLEGATO A - Modello di domanda
Spett.le 
Unione dei Comuni del Montiferru e Alto Campidano
Via S. Agostino 18, 09070 Milis 

AVVISO DI PROCEDURA COMPARATIVA PER IL CONFERIMENTO DI INCARICHI PROFESSIONALI PER IL SUPPORTO ALLE ATTIVITÀ DEL PROGETTO DI SVILUPPO TERRITORIALE (PST) – PT CRP 33 “La Sapienza del Villaggio: Crescita e sviluppo nel Montiferru, Alto Campidano e Planargia” finanziato nell’ambito della Programmazione Territoriale, Strategia 5.8 del Programma Regionale di Sviluppo 2014 - 2019
Il/la sottoscritto/a 	,
nato/a a 	il 	, 
residente in 	 via	 , 
Pr ____ CAP __________, C.F. 	, P.I. 	, 
tel. 	 e-mail 	, 
PEC ________________________________________________
Eventuale iscrizione ad Ordine Professionale: 
Ordine	, Iscritto/a dal 	, 
n° iscrizione 	
Eventuale iscrizione a cassa/istituto di previdenza/assistenza: 
Cassa/istituto 	, Iscritto/a dal	,
n° iscrizione 	 

CHIEDE 
di partecipare alla procedura comparativa per titoli e colloquio finalizzata alla stipula di un contratti di lavoro autonomo professionale per il seguente PROFILO (barrare la casella relativa al profilo per cui si intende concorrere): 
 Profilo A: esperto in programmazione e gestione di progetti e appalti pubblici
 Profilo B: esperto in monitoraggio finanziario e rendicontazione di progetti finanziati con fondi europei, nazionali, regionali
 Profilo C: esperto nel coordinamento e gestione di progetti finanziati con fondi europei, nazionali, regionali

Inoltre, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o di uso di documenti falsi, 

DICHIARA 
sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del predetto D.P.R. 445, di essere in possesso dei requisiti di ordine generale previsti dagli artt. 80 e 83 del D. Lgs. n. 50/2016 e in particolare: 
•	di essere cittadino/a italiano/a o di uno Stato membro dell’Unione Europea 	,
•	di avere il godimento dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza;
•	di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di 	 ; 
•	di non avere riportato condanne penali e non avere procedimenti penali pendenti a proprio carico; 
•	di non essere interdetto/a dai pubblici uffici in base a sentenza passata in giudicato;
•	di non essere stato destituito/a, dispensato/a o dichiarato/a decaduto/a dall’impiego presso una Pubblica Amministrazione; 
•	di non essersi reso responsabile di gravi violazioni dei doveri inerenti la propria professione;
•	di non essere stato destinatario di provvedimenti relativi all’applicazione di misure di sicurezza o di prevenzione e non avere procedimenti in corso per l’applicazione delle stesse;
•	di non essere stato dichiarato interdetto, inabilitato o fallito e non avere in corso procedure per la dichiarazione di uno di tali stati;
•	di non essere risultato destinatario di una sentenza di condanna, con sentenza passato in giudicato ovvero  con sentenza di applicazione della pena su richiesta formulata ai sensi dell’art. 444 cpp per qualsiasi reato che incida sulla moralità professionale o per i delitti finanziari o partecipazione ad organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio di proventi di attività illecita;
•	di non trovarsi in alcuna condizione di incompatibilità o inconferibilità previste dal Dlgs. n. 39/2013;
•	di non trovarsi in alcuna condizione di incompatibilità o inconferibilità previste dal Dlgs n. 165/2001;
•	di non avere subito provvedimenti giudiziali relativi ad inadempimenti contrattuali per incarichi assunti con la Pubblica Amministrazione;
•	di non essere in conflitto di interessi con l’Unione dei Comuni;
•	di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali;
•	di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse;
•	di essere in possesso di polizza assicurativa a copertura della responsabilità civile per l’esercizio della professione.
Inoltre dichiara:
•	di aver espletato esperienza lavorativa almeno quinquennale presso la Pubblica Amministrazione con riferimento alle mansioni delineate per ogni singola figura così come specificato nell’allegata dichiarazione sostitutiva;
•	di possedere il diploma di laurea vecchio ordinamento o laurea specialistica così come specificato nell’allegata dichiarazione sostitutiva;
•	di aver conseguito master (con rilascio crediti formativi universitari) in materie analoghe all’incarico da conferire così come specificato nell’allegata dichiarazione sostitutiva.
•	di essere disponibile ad assumere l’incarico, nei termini e modi che verranno specificati; 
•	di impegnarsi a dare tempestiva comunicazione rispetto ad eventuali variazioni intervenute nel possesso dei requisiti. 
Comunica di voler ricevere ogni comunicazione relativa alla presente selezione al seguente recapito, impegnandosi a comunicare tempestivamente ogni eventuale variazione: 
	Presso il seguente indirizzo 
		via 	
	città 	Prov. _________ CAP 	 
	Telefono _______________________________ 
	Indirizzo e-mail e/o PEC: ____________________________________ 

Allega 
•	dichiarazione sostitutiva di certificazione circa il possesso dei requisiti di ammissibilità e dei titoli, redatta secondo il facsimile allegato all’avviso di selezione (Allegato B); 
•	fotocopia di un documento d’identità in corso di validità. 

Luogo e data 	Firma